Пять почему: как правило сакити тоеда помогает предотвращать ошибки

Пример применения метода

Пять почему – простая техника, помогающая быстро определить первопричину ошибки. Анализируя ситуацию, следует задать несколько вопросов «Почему?» или «Что вызвало эту проблему?» .

Довольно часто ответ на один вопрос «Почему?» порождает очередное «Почему?» Именно это и позволяет в конечном счете докопаться до истины.

Приведем наглядный пример применения правила. Для этого разберем ситуацию, когда ответственный специалист не отправил информационный бюллетень о последних обновлениях программного обеспечения вовремя.

На первый взгляд может показаться, что причина ошибки очевидна: сотрудник в силу определенных причин не выполнил своих обязательств. Но с помощью правила «5 почему» можно выявить другие слабые места, существующие в компании.

Давайте представим разбор ситуации по технике:

Почему мы не отправили информационный бюллетень вовремя?
Обновления не были реализованы до указанного срока.
Почему обновления не были реализованы вовремя?
Потому что разработчики все еще работали над новыми функциями.
Почему разработчики все еще работали над новыми функциями?
Один из новых разработчиков не знал процедур.
Почему новый разработчик не был знаком со всеми процедурами?
Его не обучили должным образом.
Почему его не обучили должным образом?
Потому что технический директор считает, что новым сотрудникам не нужно тщательное обучение и они должны учиться во время работы.

В итоге мы видим, что основная причина оказалась совершенно иной, чем могло показаться на первый взгляд. То, что изначально воспринималось как проблема, вызванная забывчивостью или безответственностью сотрудника, на самом деле оказалось проблемой процесса и системы в целом. Это существенно меняет подход к ее решению .

Таким образом, цель анализа «5 почему» состоит в том, чтобы глубоко изучить определенную проблему, пока она не покажет вам настоящую причину.

Где применяется

ПСА универсален и применяется не только в бизнесе, но и в криминалистике, например, а так же в личной жизни и психологии, чтобы понять причины возникновения своих желаний. У всего есть причина, поэтому ПСА подходит для решения простых задач из большинства сфер.

Причинно-следственный анализ был придуман очень давно. Многие до сих используют его случайно, а ведь его реальную мощь осознает мало людей. ПСА плотно вошел к ТРИЗ и применяется ежедневно по всему миру ТРИЗовцами, давая сильные и красивые идеи решений.

Одной из версий ПСА является RCA+ (Причинно-конфликтный анализ), которая идеально подходит для бизнеса и решения сложных задач. На примере кейсов постоянно показываю в клубе, как работает RCA+ и какие результаты получаются в итоге. В этом уроке подробнее расскажу отличия ПСА и RCA+.

Применение методики «Пять Почему» на уроках

Технология, описанная Сакити Тоёда, может быть с успехом использована на уроках и в индивидуальной работе с детьми и родителями. Только не надо воспринимать как наиболее важный элемент методики число «пять»: это, повторимся, число вопросов, разработанное эмпирическим путем для бизнеса, а не для школы. Однако оно является ориентиром: может получиться четыре или шесть вопросов; но два или десять — это уже другая методика.

Приведем пример использования технологии на уроке литературы.

После трагической дуэли с Ленским Онегин уезжает путешествовать.
Почему Онегин уехал после дуэли с Ленским? — Он хотел наказать себя («Ото всего, что сердцу мило, тогда я сердце оторвал…»).
Почему? — Он считал свой поступок достойным наказания.
Почему? — Онегин совершил убийство друга, причем безосновательно.
Почему? — Он побоялся осуждения соседей, которых сам же презирал.
Почему? — На самом деле Онегин остается зависимым от общества, хотя и пытается себя ему противопоставить.

Однако, для проблемы бывает не одна, а несколько причин. Например, на вопрос «Почему Татьяна отвергла чувства Онегина?» можно дать несколько вполне адекватных ответов:

она не верила в искренность чувств Онегина;
она видела, что Онегин влюблен не в нее, а в ее маску «законодательницы зал»;
она считала недопустимым для себя обманывать мужа.

Возможны и другие причины, и многие из них, безусловно, реальны. К каждой из них можно снова поставить вопрос «Почему?» и ответить на него и т.д.

В таких случаях используется методика «рыбья кость» («скелет рыбы», «фишбоун», диаграмма Исикавы). Эта диаграмма позволяет проработать несколько причин. Подробнее о приеме Фишбоун.

Напомним, что «голова рыбы» — это проблема. От скелета вверх (направленно вправо, по «направлению проблемы») отходят факторы, подтверждающие (усугубляющие) проблему, ее причины. Вниз (и против «направления проблемы) отходят явления (в оригинале для бизнеса), ослабляющие проблему, или (обычно на уроке) — следствия или положительные факторы.

В нашем примере с Татьяной на косточках вверх можно указать три причины ее отказа Онегину, а затем уже работать с ними, задавая свои «Почему?».

Внизу можно подписывать черты характера Татьяны, которые проявились таким образом в ее поступке.

6. Пример методики 5 почему в офисе

Представим себе административный офис, обслуживающий «рабочие точки».

Проблема. Доставка ТМЦ из офиса сопровождения на рабочую точку занимает 5 дней. (ТМЦ – Товарно-материальные ценности)

Почему доставка ТМЦ из офиса сопровождения на рабочую точку занимает много времени? Потому что ответственные сотрудники «на точках» долго и в разный срок делают заявки.
Почему ответственные сотрудники «на точках» долго и в разный срок делают заявки? Потому что нет конкретной привязки ко времени (скажем, 1 раз в неделю) или четкого графика поставки.
Почему у заявок на ТМЦ нет конкретной привязки ко времени и графика? Потому что ТМЦ отправляется в попутной машиной в разное время?
Почему ТМЦ отправляется в попутной машиной в разное время? Потому что никто не выделял под эти цели автомобиль?
Почему никто не выделял под эти цели автомобиль? Потому что никто не посчитал рентабельность.

Решение.

Посчитать рентабельность выделения автомобиля на конкретный срок.

Сравнить потери, которые несут «рабочие точки» и выделить машину (предложение обосновать экономически). Подробнее о потерях в отдельной статье.

Поставить сотрудников «точек» в жесткие рамки – не успеют заказать в срок, будут покупать расходники сами. И так далее…

Методика 6S

Аналогичный подход требует добавить в известную методику 5S в качестве четвертого этапа ещё один шаг — «соблюдать динамический порядок», — воплощение известного правила: «чисто не там, где метут, а там, где не сорят». Особенно это касается инструмента: не заставляй искать — положи на место или оставь на виду. Дополнение в методику 5S внесли во время проведения семинаров для руководителей ООО «КАМАЗ-Металлургии».

Методика 6C поможет избавиться от потерь на рабочем месте

№	Японский термин	Русский термин	Английский термин	Перевод английского термина	Содержание деятельности
1	Сейри	Сортировать (организация)	Sort	Разбирать, классифицировать	Удаление ненужного
2	Сейтон	Систематизировать (порядок)	Set in Order (Straighten)	Приводить в порядок	Упорядочение размещения предметов
3	Сейсо	Санировать (чистоплотность)	Shine (Sweep)	Чистить (подметать)	Очистка рабочего места, устранение источников загрязнения
4	?	Сохранять динамический порядок	Save	Сохранять	Непрерывное поддержание порядка во время работы
5	Сейкетсу	Стандартизовать (опрятность)	Standardize	Стандартизировать, Нормировать	Стандартизация правил уборки, упорядочения, очистки
6	Ситсуке	Самодисциплина	Sustain (Selfdiscipline)	Поддерживать (самодисциплина)	Формирование привычки соблюдать чистоту и порядок

Методика 5 почему в торговле

Проблема. В сфере оптовой торговли, у сотрудника Х за последние 2 месяца не растут продажи, по сравнению с другими менеджерами по продажам.

Почему у сотрудника Х за последние 2 месяца не растут продажи, по сравнению с другими менеджерами по продажам? Потому что не успевает заносить информацию в CRM.
Почему не успевает заносить информацию в CRM? Потому что сначала ему нужно занести данные в таблицу Excel.
Почему? Почему ему нужно занести данные в таблицу Excel и дублировать информацию, и терять время?!
Почему нужно заносить данные в таблицу Excel и дублировать информацию, и терять время? Потому что плохо знает программу CRM .
Почему плохо знает программу CRM? Когда всех обучали, он был в отпуске.

Решение. Пригласить специалиста по поддержке ПО и обучить сотрудника Х в индивидуальном порядке. Контролировать ввод данных в программу, а не по «старинке».

Возможно, будет интересно почитать, как увеличить конверсию в продажах или внедрение CRM. А также цикл статей — всё о продажах: в рубрике «Управление продажами«.

Метод «пять почему»

Является самой известной прикладной модификации метода сократовских вопросов, поскольку широко применяется для сокращения или ликвидации издержек, увеличения производительности, снижение брака. Анализ «Пять почему» (5 Why, 5W) или анализ корневой причины был разработан и внедрен Сакити Тоёда (корпорация Toyota) и получил широкое распространение в японских корпорациях во второй половине 20-го века.

Суть метода

Пять «почему?» — эффективный инструмент, использующий вопросы для изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе конкретной проблемы, определения причинных факторов и выявления первопричины. Рассматривая логику в направлении «Почему?», мы постепенно раскрываем всю цепь последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему.

План действий

Вне зависимости от того, что стоит на повестке дня – проблема, возможность или то и другое вместе Toyota акцентирует внимание на том, что всегда необходимо пойти и увидеть все собственными глазами, а затем 5 раз задать себе вопрос «почему». Возможность увидеть все собственными глазами помогает менеджерам понять, как проявляются проблемы и/ или возможности чтобы увидеть картину в целом и выйти за рамки очевидного, что позволит при принятии решения отличить основные причины и сигналы от симптомов.. Как объяснял Тайити Оно, создатель производственной системы Toyota: «Сказать правду, производственная система Toyota построена на практике и развитии этого научного подхода

Если мы 5 раз спросим себя «почему»и каждый раз будем давать ответ на этот вопрос, то сможем понять реальную причину проблемы, которая нередко скрыта за более заметными симптомами».

Как объяснял Тайити Оно, создатель производственной системы Toyota: «Сказать правду, производственная система Toyota построена на практике и развитии этого научного подхода. Если мы 5 раз спросим себя «почему»и каждый раз будем давать ответ на этот вопрос, то сможем понять реальную причину проблемы, которая нередко скрыта за более заметными симптомами».

На полу заводского цеха лужа масла.

Почему?

Масло вытекает из машины.

Почему?

Повреждена прокладка.

Почему?

Потому что мы купили прокладки из дешевого материала.

Почему?

Потому что нам назначили за них лучшую цену.

Почему?

Потому что работа агентов по закупкам вознаграждается и оценивается исходя из краткосрочной экономии, а не долгосрочных результатов.

Итак, в чем же действительно заключается проблема и, соответственно, каким условиям должно соответствовать решение? В луже масла на полу, которую можно с легкостью вытереть менее чем за две минуты и никто из руководства этого не заметит? Или это система вознаграждения агентов по закупкам, которая приводит к покупке несовершенного оборудования и, следовательно, должна быть изменена? То, что масло будет вытерто с пола, решит поверхностные вопросы, но не предотвратит повторного возникновения проблемы, в то время как новые правила закупок это сделают.

При поиске решения проблемы начните с конечного результата и двигайтесь в этом направлении, чтобы выяснить причину, постоянно спрашивая: «Почему?». Следует задавать этот вопрос снова и снова, до тех пор, пока причина не станет очевидной.

Достоинства метода

Один из простейших инструментов.

Помогает установить первопричину проблемы.

Определяет взаимосвязи между различными причинами проблемы.

Недостатки метода

Решение только простых задач. Не рассматривается логическая проверка цепочки причин, ведущих к первопричине, т. е. в данном инструменте отсутствуют правила проверки в обратном направлении от первопричины к результатам.

Пример: Группе ФСА на машиностроительном предприятии было предложено улучшить работу станка для съема заусенцев после штамповки. Но выяснилось, что решение этой задачи нисколько не изменило положение в цехе, он оставался «в прорыве». Анализ выявил целую серию новых проблем: чересчур большое время установки штампов, сложность их переточки, большой расход и т. п. Ключевой же проблемой оказалось низкая долговечность штампов из-за плохого качества их изготовления, обязанного, в свою очередь, многолетним необоснованным занижениям расценок. То есть корень зла оказался в техническом задании и договорных условиях с производителем инструмента.

Для устранения ошибки необходимо выявить всю цепочку задач, найти среди них ключевую и рассмотреть возможность ее решения.

Как использовать 5 Почему?

Метод 5 Почему достаточно прост в использовании, по сути, необходимо определить проблему с помощью методики 5W1H и пять раз задать вопрос Почему (иногда больше, иногда меньше) для выяснения корневой причины. Существует четырехступенчатый подход, который позволяет извлечь максимальную выгоду от метода 5 Почему. Он начинается с определения проблемы и заканчивается связью с первопричиной.

1.Определить проблему. Данный шаг нужно сделать в первую очередь, чтобы как можно раньше запустить процесс 5 Почему. Если возможно, выйдите на Гембу, чтобы воочию увидеть проблему. Если такой возможности нет, попросите кого-нибудь из участников анализа, кто знаком с проблемой, описать ситуацию.

Как только проблема будет четко определена, запишите ее и поместите навсеобщее обозрение, оставив достаточно места, для ответов на вопросы Почему.Если перед анализом 5 Почему быланарисована диаграмма Исикава, перенесите подтвержденные логические цепочки на 5Почему.

2. Спросить Почему? Теперь пришла пора спросить, почему возникает проблема. Например, «Почему банки движутся по линии консервирования с разорванными этикетками?» Несмотря на простоту, поиск ответа требует серьёзных усилий

Важно, чтобы ответы были основаны на фактах

3. Верификация. Каждая возможная причина / ответ на вопрос, дожна быть проверена, прежде чем продолжать задавать вопрос «Почему это происходит» – потому что это может вообще не происходить. Проверка может быть в виде Гембы, данных от замеров, тесты … Это очень важный момент и его нельзя избегать.

Если гипотеза прошла проверку, то переходим на следующий раунд. Если нет,останавливаем ветку анализа на текущей причине. Повторяем данный процесс, покане достигнем корневой причины.

4. Связь в первопричининой. Всегда возвращайтесь назад, чтобы проверить, связана ли корневая причина с начальной проблемой. Это делается путем прокручивания логики назад и возможностью связать две причины фразой Поэтому. Например, имеем следующую цепочку:

Почему
Потому что была утечка масла рядом с машиной, на которой он работал

технический специалист подскользнулся, когда делал инспекцию
Почему

Уплотнение в машине износилось, что привело к растрескиванию и утечке масла.

была утечка масла?
Почему

Уплотнение было недостаточно прочным для применения на данном оборудовании. и т.д.

уплотнение в машине испортилось и потрескалось

Теперь нам необходимо прокрутить логику назад и связать ответы на вопросыфразой Поэтому.

Уплотнение было недостаточно прочным для применения на данном оборудовании.
Уплотнение в машине износилось, что привело к растрескиванию и утечке масла.
Была утечка масла рядом с машиной, на которой он работал

Если у вас нетразрывов логики, у вас хорошая цепочка Почему.

Как провести анализ 5 причин?

Психологи давно говорят, что разум – это лишь верхушка айсберга. Именно в нашем подсознании хранится все самое интересное. Именно информация, хранящаяся в нашем подсознании, определяет наш текущий выбор. Да, это совершенно верно. Психологически даже сиюминутное решение – перебежать улицу на красный свет или дождаться зеленого – определяется теми установками, которые находятся в нашем подсознании. История умалчивает, были ли у него деньги или бедняга решил повиснуть на кредитном ярме, но вот он, одетый в лучший костюм и пахнущий редкими духами, в солнечный день идет в автосалон, чтобы купить машину.

Определение ценности и видов потерь

Идея Бережливого производства в том, что любое действия на предприятии проверяется — создает оно ценность для Потребителя или нет. Главная цель Бережливого производства — избавиться от потерь — действий, которые не создают ценность. Во всем мире потери стали называть японским словом муда (muda), которое означает любую деятельность, потребляющую ресурсы, но не создающую ценности. Для этого действия следует разделить на три категории:

действия, создающие ценность;
действия, не создающие ценность, но неизбежные, например, изза технологических причин, таких как проверка качества сварных швов (муда первого рода или потери);
действия, не создающие ценность, которые можно немедленно исключить из процесса, например, далеко и неудобно рассоложенные инструменты, детали (муда второго рода или вред).

Для удобства обнаружения японцы поделили потери на семь видов, позже американцы добавили восьмой:

Перепроизводство, т.е. преждевременная или избыточная выработка продукции, сверх требующейся на следующем этапе процесса.
Потери при транспортировке — лишняя, ненужная транспортировка материалов, полуфабрикатов, готовых изделий.
Движение — любое движение (перемещение) людей, инструмента или оборудования, которое не добавляет ценности конечному продукту.
Ожидание — перерывы в работе, связанные с ожиданием таких вещей, как людские ресурсы (рабочая сила), материалы, оборудование или информация.
Дополнительная (излишняя) обработка — дополнительное усилие, которое не добавляет ценности для потребителя.
Излишние запасы — любое избыточное поступление сырья и материалов в производственный процесс.
Дефектный продукт — продукция, требующая проверки, сортировки, утилизации, понижения сортности, замены или ремонта.
Люди — неполное использование человеческих умственных, творческих способностей и опыта, прогулы.

Даже с американской добавкой в японской классификации не видно завершенности и логической полноты. Поэтому во время проработки фирменной производственной системы на Автомобильном заводе КАМАЗа предложена классификация на основе шести фундаментальных ресурсов, с точки зрения их недостатка и избытка и предложены обозначения:

Классификация на основе шести фундаментальных ресурсов

Когда использовать Анализ 5 Почему?

Представьте
ситуацию, когда ребенок непрерывно задает вопрос «Почему?» после каждого
ответа, который вы даете ему. Просто когда вы едете по дороге, ваш малыш может
спрашивать вопросы из разряда «Почему луна больше не светит?» или «Почему мы
едем в продуктовый магазин?». Задавая сотни вопросов, ребенок старается найти
объяснения событиям, которые происходят в природе.

Данный подход
является основой метода 5 Почему, который является не только полезным
инструментом анализа, но и используется для исправления проблем, расследования
инцидентов по безопасности и улучшений качества. Проще говоря, он помогает
объяснить, почему что-то происходит. Для относительно простых задач 5 Почему —
отличный способ быстро найти причину, не прибегая к более длительному и
углубленному изучению. Данная методология используется наравне с другими
инструментами Бережливого производства, такими как Кайдзен и Шесть Сигма.

Некоторые
проблемы могут иметь несколько корневых причин, поэтому, хотя метод 5 Почему
лучше подходит для простых задач, он также используется, когда есть более одной
корневой причины, влияющей на проблему. Когда расследование разветвляется на
несколько путей, это означает, что отсутсвует эффективный контроль или
присутсвует систематическая ошибка. Таким образом, дополнительные ветви анализа
позволяют определить недостающие элементы контроля или процесса или их
неэффективность.

Метод 5 Почему не
является индивидуальным упраженением. Для эффективного анализа требуется
создать команду специалистов из разных областей, знакомых с рассматриваемым
вопросом. Это позволяет изучить вопрос с нескольких сторон.

Методика «5 почему» в примерах

А вам приходилось, столкнувшись с какой-то проблемой, остановиться и пять раз подряд задать себе вопрос: «Почему это случилось?» Нет?.. Тогда давайте сделаем это сейчас. Чтобы вы могли полнее представить себе все возможности метода, приведем несколько ярких примеров его использования.

Пример 1. Представьте, что у вас сломался автомобиль. И вы начинаете задавать вопросы «почему» и отвечать на них.

Автомобиль остановился. Почему?
Потому что была перегрузка, и полетел предохранитель. Почему?
Потому что подшипник был плохо смазан. Почему?
Потому что насос, подающий смазку, плохо работал. Почему?
Потому что поршень износился и разболтался. Почему?
Потому что не поставили фильтр, и в поршень попала металлическая стружка.

Суть проблемы часто гораздо глубже, чем нам может показаться на первый взгляд, чаще всего она прячется за лежащими на поверхности причинами. Пятикратное повторение вопроса «Почему?» дает ответ, в чем кроется изначальная причина, которая привела к ситуации с поломкой, и поможет решить проблему в корне. Не пройдя полный цикл вопросов, вы можете подумать, что будет достаточно замены предохранителя или поршня насоса. И тогда через некоторое время проблема повторится.

Пример 2. Опоздания и их настоящая причина.

Почему я постоянно опаздываю? Потому что мне постоянно не хватает времени.
Почему мне постоянно не хватает времени? Потому что я долго собираюсь.
Почему я долго собираюсь? Потому что хочу хорошо выглядеть.
Почему я хочу хорошо выглядеть? Потому что я хочу нравиться мужчинам.
Почему я хочу нравиться мужчинам? Потому что хочу выйти замуж.

Пример 3. Канонический пример использования методики «5 почему» с шубой. Представим, что вам хочется шубу.

Вы спрашиваете себя: почему я хочу шубу? Потому что я хочу всех удивить.
Второй вопрос: почему я хочу всех удивить? Потому что хочу, чтобы на меня обратили внимание.
Третий вопрос: почему мне нужно, чтобы на меня обратили внимание? Потому что я чувствую себя неуверенно.
Четвертый вопрос: почему я чувствую себя неуверенно? Потому что я никак не могу реализовать себя, потому что я сижу на одном месте.
Пятое «почему»: почему я не могу реализоваться? Потому что занимаюсь тем, что мне не нравится. И подумайте теперь, при чем тут шуба?. Пример 4

Вас пригласил на свой юбилей малознакомый человек, но вы не можете принять решение – принять приглашение или отказаться. Используем технику пяти вопросов

Пример 4. Вас пригласил на свой юбилей малознакомый человек, но вы не можете принять решение – принять приглашение или отказаться. Используем технику пяти вопросов.

Я не хочу идти. Почему?
Потому что я буду чувствовать себя не в своей тарелке. Почему?
Потому что все принесут дорогие подарки и меня это будет расстраивать. Почему?
Потому что мой подарок будет хуже – я не могу сейчас позволить себе большие траты. Почему?
Потому что хочу поехать в отпуск с женой и детьми и провести его с комфортом. Почему?
Потому что семья и отдых для меня важнее.

В таких обстоятельствах выбор – чужой юбилей или семейный отдых – очевиден.

Вместо заключения

Метод позволяет отсечь все лишнее, и Сакити Тойода своими достижениями доказал, что эта техника он более чем эффективна. Чаще всего мы очень невнимательны к своему внутреннему миру: своим мыслям и настоящими, а не навязанным воспитанием, социумом, окружением желаниями. «5 почему» помогает увидеть ситуацию под другим углом и более объективно. Найдя истинную причину возникшей проблемы, «выведя себя на чистую воду», вы сможете направить энергию в правильное русло.

Пример 5 почему в психологии

Очень часто эта техника практикуется на стадии самоанализа. Ведь все мы развиваемся, разве не так. Пример, из собственного опыта, когда только начинала выступать на людях и осваивала тренерскую профессию, то очень боялась выходить на сцену. (Подробнее, как избавиться от страха перед выступлением, можно почитать тут).

Проблема. Страх перед выходом на публику.

Почему есть страх перед выходом на публику? Потому что боюсь что-то забыть
Почему боишься что-то забыть? Потому не уверена, что помню весь материал.
Почему не уверена, что помню весь материал? Потому что, наверное, недостаточно репетировала.

В этом примере, ограничимся на трех вопросах, потому что решение уже проглядывается. Больше репетировать перед мероприятием, и проговаривать вслух презентацию.

Однако, именно здесь, может возникнуть разнообразие ответов:

Боюсь, буду плохо выглядеть.
Боюсь, не сработает техника.
Не знаю, как справиться с волнением, чтобы не заикаться.

В таком случае, задавайте вопросы дальше.

Также, при самоанализе может возникнуть риск расплывчатых ответов – «потому что неопытная». Копайте глубже и не дайте себя сбить с толку.

Методика проведения поиска причин возникших несоответствий «5 Почему»

«Пять Почему» — это простой метод поиска причин возникших несоответствий, который позволяет быстро построить причинно-следственные связи.

Цель — определить и составить модель проблемной ситуации и более объективно работать с выявленным несоответствием.

Описание метода 5 Почему:

1. Формулируется несоответствие или проблема, для которой необходимо найти решение. Проблема записывается в Бланк «5 Почему?». Документирование позволяет рабочей группе прийти к единому мнению как сформулировать несоответствие и тем самым сконцентрироваться на нем.

2. Задается вопрос «Почему это несоответствие возникло?» или «Почему это произошло?». Определяются варианты ответов на поставленный вопрос. Ответов может быть несколько. Все они записываются под, либо сбоку от проблемы. Ответы необходимо формулировать кратко. Для поиска ответов может применяться метод мозгового штурма. Чтобы структурировать поиск решений по методу пять почему можно предварительно определить основные подобласти, которые приводят к возникновению несоответствия.

3. Если причины, выявленные на шаге 2, могут быть детализированы далее, то по каждой из выявленных причин опять задается вопрос «Почему это произошло?». Ответы на этот вопрос записываются на третьем уровне детализации.

4. Проводится проверка возможности дальнейшей детализации причин. Если детализация возможна, то цикл постановки вопроса повторяется. Как правило, чтобы детализировать причины до самого нижнего уровня достаточно 5-ти повторений цикла.

5. После того как анализ будет завершен, и дальнейшая детализация причин станет невозможна, проводится пересмотр всех выявленных причин и определяются ключевые причины. В ходе пересмотра диаграммы некоторые из причин могут перемещаться с уровня на уровень или дублироваться в различных ветках дерева причин.

ПРИМЕР

Продуктивность ночной смены всегда ниже, чем дневной. Как устранить проблему и избежать повторного появления?

Почему продуктивность ночной смены всегда ниже, чем дневной?

Потому, что штамповочный пресс модели Х чаще останавливается ночью.

Почему штамповочный пресс чаще останавливается ночью?

Потому, что оператор не может настроить пресс для стабильной работы

Почему оператор не может настроить пресс?

Оператор не обучен работать с моделью Х.

Почему оператор не обучен работать с прессом модели Х?

Модель пресса новая для производства и курсы повышения квалификации разработаны только для дневной смены.

Почему не разработан план повышения квалификации операторов ночной смены?

Отдел развития персонала не обновил планы развития для операторов штамповочных прессов.

Суть методики

На самом деле ход работы с методикой живо напоминает беседу с «почемучкой» пяти-семи лет. Многим привычны такие диалоги:

— Почему пора домой?

— Уже вечер.

— Почему вечер?

— Солнышко садится.

— Почему солнышко садится? И т.д.

Суть методики Сакити Тоёда именно в таком подходе к проблеме. Работа проходит в несколько этапов.

Констатация проблемы.
Первое «Почему» — Почему возникла проблема? — Первый ответ.
Второе «Почему» — Почему получилось то, что названо в первом ответе? — Второй ответ.
Третье «Почему» — Почему получилось то, что названо во втором ответе? — Третий ответ.

И так далее, до пятого. Считается, что пятый ответ и есть первопричина.

Рассмотрим такой пример.

Проблема: заметно снизился спрос на йогурты.
Почему снизился спрос? — Йогурт стал менее привлекательным для покупателя.
Почему? — Ухудшились органолептические показатели.
Почему? — Часть молока была заменена сухим.
Почему? — Это позволило снизить себестоимость продукта
Почему? — Технологи получают премию за снижение себестоимости продукта, а не за его привлекательность для покупателя.

Таким образом найдена первопричина проблемы.

Важное условие: все причины не должны лежать вне сферы контроля, то есть они должны быть устранимы. Скажем, в нашем случае причина может быть в том, что наступило лето и покупатели приобретают больше свежих ягод и фруктов, а молочные продукты как скоропортящиеся интересуют их меньше

Но лето отменить нельзя.

В сфере бизнеса методика вызывает критику со стороны специалистов. Они указывают на то, что причин может быть много, разные люди видят разные ответы на «Почему» и получают, следовательно, разные результаты и т.д.

Но это не мешает использовать прием «Пять Почему» в школе.

5 Почему шаблон и примеры

метод 5 почему пример

Давайте взглянем
на пару примеров использования анализа 5 Почему?

Формулировка проблемы: В последнее время , очень часто, работник стал
опаздывать на работу, что не нравилось его менеджеру. Его коллеги постарались
помочь ему. Сразу же было определено, что причиной служат пробки на дороге,
даже было предложено несколько решений…

… пока люди не
спросили себя.

Почему
Потому что он попадает в дорожную пробку

он опаздывает на работу?
Почему

Потому что он покидает дом слишком поздно

он попадает в дорожную пробку?
Почему

Потому что его будильник не звонит

он покидает дом слишком поздно?
Почему

Потому что уборщица отключает его из розетки, чтобы включить пылесос и время на будильнике сбивается

его будильник не звонит?
Почему

Потому что в будильнике нет батареек, чтобы работать без подключения к розетке

время сбивается?

Вы можете
увидеть, что реальная причина опаздывания на работу, вовсе не пробки и
будильник, который не будит своего хозяина вовремя.

Давайте взглянем
на другой пример метода 5 Почему на
производстве:

Почему
В масляном фильтре есть трещина

из пресса вытекает масло?
Почему

Потому что во время использования становится слишком жарко

фильтр треснул?
Почему

Потому что система охлаждения не работает

так жарко?
Почему

На охлаждающих змеевиках слишком много пыли

не работает система охлаждения?
Почему

Отсутствует воздушный фильтр

на змеевиках слишком много пыли?
Почему

Потому что техник забыл заменить его

отсутствует воздушный фильтр
Почему

Потому что у него не было руководства

техник забыл заменить его?

Итак, корневая причина
вытекания масла — отсутствие инструкции по профилактическому обслуживанию. И
хотя данная цепочка упрощенная и логика может развиваться по иным направлениям,
она показывает основной принцип выяснения корневых причин проблемы.

5 Почему

«Пять почему» — это простой метод поиска причин возникших несоответствий, который позволяет быстро построить причинно-следственные связи. Наиболее популярным этот метод стал в 70-х годах после публикации и распространения информации о производственной системе Toyota. Сам метод был разработан в 40-х годах основателем компании Toyota — Сакиши Тойода (Sakichi Toyoda).

Название метода – 5 Почему (Five Whys) происходит от количества задаваемых вопросов. Для того чтобы найти причину несоответствия необходимо последовательно задавать один и тот же вопрос – «Почему это произошло?», и искать ответ на этот вопрос. Число пять выбрано исходя из того, что такого количества обычно достаточно для выявления сути и источника проблемы. Но, несмотря на то что метод называется 5 почему для поиска причин каждого конкретного несоответствия может задаваться как меньшее, так и большее количество вопросов.

За счет применения метода 5 почему можно выстроить «дерево» причин, т.к. при ответе на поставленный вопрос возможно возникновение нескольких вариантов. Поэтому метод пять почему схож с методом причинно-следственных диаграмм и диаграмм Исикавы. Для графического отображения «дерева» причин применяется древовидная диаграмма.

Метод 5 почему может применяться как при индивидуальной работе, так и в группе. Групповая работа является предпочтительной, т.к. она позволяет найти более объективные причины решаемой проблемы.

За счет применения метода пять почему становится возможным определить и составить модель проблемной ситуации и соответственно более объективно работать с выявленным несоответствием. Представление причин в виде дерева позволяет пересматривать какие-то части проведенного анализа, корректировать их и вносить изменения.

Порядок применения метода 5 почему следующий:

1. Формулируется несоответствие или проблема, для которой необходимо найти решение. Проблема может быть записана на листе бумаги или карточке. Документирование позволяет рабочей группе прийти к единому мнению как сформулировать несоответствие и тем самым сконцентрироваться на нем.